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고려대학교 안산병원 통증의학과 교수 양 종 윤
통증을 느끼는 것은 인간이 침해 상황으로부터 회피할 수 있는 자기방어 기전으로 정상적인 생리 기전입니다. 예를 들어 뜨거운 불에 가까이 갔을 때 아픔을 느끼는 것은 화상과 같은 더 큰 손상을 받지 않도록 신체를 보호하는 경고 기능입니다.. 그러나 과도하고 지속적인 통각 자극은 신경계의 기능 변화와 변성을 초래하여 생리적 이로움은 없고 인체에 해가 되는 병적인 상태를 만들어 신경병증 통증을 일으킬 수 있습니다.

신경병성 통증은 신경손상과 관련된 통증으로 신경손상의 정도와 통증의 발현 여부나 통증의 정도는 반드시 비례하지는 않습니다. 통증은 화끈거리거나, 찌릿한 통증, 전기가 오는 듯한 통증, 칼로 쑤시는 듯한 통증 등 여러 양상의 통증이 있을 수 있고, 다른 부위로 통증이 방사될 수도 있습니다.
1. 통증의 이해

(1) 통각수용성 통증
침해 자극에 의해 생긴 염증 또는 비염증 반응에 기인한 통증으로 정상적인 생리적 반응이다.

예) 관절통, 화상으로 인한 통증, 골절에 의한 통증

(2) 신경병증 통증
IASP(국제 통증 학회)에 따르면 신경계통의 손상 등의 1차적인 병변으로 또는 신경기능 변화에 의해 원인이 되고 초래된 통증으로 정의하고 있다. 통각 수용성 통증과 달리 신체에 대한 경고 신호가 아니라 직접적으로 해가 되는 병적인 상태이다.

예) 대상 포진후 신경통, 단단통, 환상지통 등

(3) 실제 임상에서는 두 가지 통증이 꼭 분리되어 나타나지 않고 한가지 형태에서 다른 종류로 변하거나 동시에 있는 경우가 빈번하다.

예) 디스크에 의해 생긴 그 부위의 요통(통각수용성 통증) 과 압박된 신경의 손상에 기인한 비정상적 생리 신호에 의해 유발된 하지의 감각, 운동능력 감소와 자발통 (신경병증 통증)
2. 신경병증 통증의 특징
(1) 자극과는 상관없는 지속적 혹은 발작적 통증
(2) 총에 맞은 듯한, 칼로 잘라내는 듯한, 불에 타는 듯한 (교감신경계의 활동에 의존하는)통증
(3) 전기가 오듯이 저릿저릿한 감각, 이상 감각
(4) 자극보다 더욱 아프게 느껴지는 통증, 붓 놀림이나 차가운 물체에만 닿아도 아프게 느끼는 현상
3. 신경병증 통증의 기전
신경병증 통증은 한가지 기전에 의해 여러가지 증상이 나타날 수도 있고, 여러가지 기전에 의해 한가지 증상만이 나타날 수도 있으며, 시간이 흐르면 통증의 주요 기전이 변하기도 하기에 그때, 그때 환자의 증상에 따라 그 기전을 추정하여 치료하여야 합니다.
4. 신경병증 통증의 원인
(1) 외상 또는 손상 (예; 수술 후 통증)
(2) 대사성 (예; 당뇨성 신경병증)
(3) 허혈성 또는 혈관성 (예; 뇌졸증 후 중추성 통증)
(4) 독성 (예; 중금속 중독, 항암 치료 후 통증)
(5) 신경 압박 (예; 척추협착증, 손목 터널 증후군)
(6) 면역매개성 (예; 다발성 경화증)
(7) 염증 (예; 대상포진후 신경통)
(8) 선천성
(9) CRPS
5. 신경병증성 통증을 일으키는 질환
(1) 외상 후 신경병증
수술 혹은 외상을 입은 환자들도 신경병증 통증을 호소할 수 있습니다. 신경의 손상이 원인이 될 수도 있고, 어느 부위에서든지 신경이 압박되어 일어날 수 있습니다. 이러한 통증은 단지 신경이 지배하는 부위의 통증뿐 아니라 교감신경계와도 연관이 되어 심한 발한, 피부 색상의 변화, 온도의 변화를 일으킬 수 있습니다.

① 반흔 : 모든 반흔은 외과적으로나 외상적으로나 피부의 통증을 유발할 수 있습니다. 기전은 잘 밝혀져 있지 않지만 대개는 치유되는 동안 말초의 신경이 반흔조직에 끼여 있기 때문이라고 생각하고 있습니다. 상처가 감염이 되었을 때 호발하는데 이는 감염이 된 경우 치유과정이 오래 걸리기 때문입니다.

② 목의 수술을 받은 경우: 후두절제술이나 목의 결핵 등은 목의 림프노드에 영향을 끼쳐서 신경병증 통증을 일으킬 수 있습니다.

③ 상완 신경총 : 유방암의 전이나 겨드랑이의 방사선 치료, 팔을 과하게 당기거나, 수술 시 자세를 잘못 잡은 상태 (팔을 90도 이상 벌리고 있는 상태)가 오래 유지되었을 때 신경병증 통증을 일으킬 수 있습니다.

④ 요골/척골 신경 : 무심코 팔을 깔고 오래 누워 있거나, 팔목의 직접적인 충격이나 잘못된 자세로 오래 있을 경우 손상을 당할 수 있으며 요골/척골 신경의 손상은 손목에 힘이 없어집니다. 또한 손을 짚으면서 넘어져 손목의 뼈가 부러진 경우, 붓기가 오래가면서 신경이 지나가는 길을 눌러 혈액 순환과 산소의 부족으로 손상을 당할 수 있습니다.

⑤ 늑간신경 : 심장 수술이나 폐 수술, 신장 수술 이후 흉곽의 신경이 손상되어 신경병증 통증이 일어날 수 있습니다.(수술을 위해 신체 장기를 노출 시키는 과정 중에 불가피하게 생기는 경향이 있고, 심한 통증을 호소하는 경우가 빈번합니다.)

⑥ 좌골신경 : 엉덩이에 가해진 충격이나 자상, 술이나 약을 먹은 상태에서 오랫동안 한 자세로 누워서 잔 경우, 자세를 잘못 잡은 경우 통증을 일으킬 수 있습니다.

⑦ 정상적인 신경을 파괴하는 시술은 신경에 손상을 주는 행위이기에 신경병증 통증을 유발 할 수 있고 경우에 따라서는 영구적인 장애를 남길 수 있다. (암성통증과 두경부의 통증을 제외하고는 하지 않는 편이 추천된다.)

(2) 항암치료
항암치료와 관련된 신경병증은 치료 약제의 종류와 양에 따라 40%에 이릅니다.

(3) 요하지통/상지통

(4) 뇌졸증 후 신경병증
뇌졸증 후에 8 ~ 11% 환자들이 신경병증성 통증을 호소합니다. 경한 증상은 50%에 이른다고 합니다. 뇌의 왼쪽 반구 보다 오른쪽 반구를 침범했을 때 훨씬 심하고 증상의 시작은 수일 후 혹은 수년 후로 다양합니다. 통증은 뇌졸증이 일어난 얼굴과 팔, 다리 몸통에 있습니다. 대부분 지속되는 통증으로 시간이 지나면서 더 심해지기도 합니다. 활동이나 온도의 변화, 그 외에 다른 연관된 자극들에 의해 증상이 악화될 수 있습니다. 뇌졸증후 신경병증을 다른 근골격계 질환, 예를 들면 동결견 등과 감별하는 것이 중요합니다.

(5) 포착성 신경병증
신경의 물리적인 압착과 자극에 의해 그 신경이 지배하는 부위에 통증을 일으키는 질병입니다. 신체의 일부분은 유난히 이런 압착이 해부학적으로 잘 일어납니다.

① 목 : 흉곽출구 증후군










② 팔꿈치
③ 손목
④ 엉덩이 : 이상근 증후군, 이상 지각성 대퇴신경통

(6) 당뇨병
당뇨병 환자의 20%, 당뇨병 입원 환자의 30%가 말초성 신경병증을 가지고 있으며 20년 이상 된 환자들에게서는 50%까지도 말초 신경염이 생길 수 있습니다. 원인은 작은 혈관 질환에 따른 허혈성 신경 손상과 솔비톨(sorbitol)의 침착, 글루코스의 산화작용, 프로테인 카이네이즈씨(protein kinase C)의 비 정상적인 활성화, 신경 재생의 이상 등이 있을 수 있습니다. 가장 흔한 형태는 양쪽 말초의 다발성 신경병증으로 팔, 다리 끝의 통증과 마비 증상 밤이 되면 심해지는 타는 듯한 통증과 옷이 스치기만 해도 아픈 환자들이 대부분입니다. 다음으로 약 20~ 40%의 환자에게 나타나는 자율 신경 다발성 신경병증은 기립성 저혈압, 심박수의 조절 이상, 소화 불량 등을 호소합니다. 예방이 가장 중요하므로 엄격한 혈당관리가 필요합니다.

(7) AIDS
AIDS 환자의 35 ~ 55% 의 환자가 말초 감각의 다발성 신경병증을 가지고 있습니다.

(8) 대상포진후 신경통
수두와 대상포진은 같은 Varicella zoster virus 가 원인으로 초회 감염은 수두로 나타나며 이후 척수 후근 신경절에 잠복해 있던 바이러스가 스트레스나 체력저하 혹은 다른 전신질환으로 인하여 면역성이 저하되면 재활성화 되어 대상포진으로 나타난다. 이병의 특징은 주로 흉부에 생기고, 피부의 염증성 수포가 생기기 1~3일전에 몸의 한쪽에서 통증을 경험하는 것이 일반적이다. 때문에 초기에는 발생 부위에 따라 디스크나, 늑막염 , 심한 근육통, 요로결석 등으로 오인하는 경우가 흔하다. 통상 피부상태는 수포가 2~3주 정도면 가피 형성한 후 탈락하면서 회복하게 된다. 발진 발생 1~2일전부터 발진 발생후 4~5일까지는 수두균의 전염성이 있으므로 영. 유아와의 접촉은 피하는 것이 바람직하다. 대부분의 경우 적절한 치료에 의해 통증이 조절되나 중년 이후의 연령대나, 다른 전신질환을 동반한 경우 상기 증상이 지속, 강화되어 대상포진후 신경통이란 합병증으로 발전 할 수 있다. 보통 대상포진의 피부발진 소실 후 30일 이상 지속적인 통증이 있으면 대상포진후 신경통이라고 정의 하는데, 일단 발생한 신경통은 완치되기가 힘들다는데 그 무서움이 있다. 때문에 초기부터 적극적인 신경치료를 병행하여 대상포진후 신경통으로의 이행을 방지하고, 혹 신경통이 생기더라도 통증강도를 낮추어 삶의 질을 유지하는 것이 중요하다. 대상포진후 신경통의 발생빈도는 40세 이하에서는 드물고, 55세 이상에서는 27%, 60세 이상에서는 47%, 70세 이상에서는 73%로 연령이 높아질 수록 증가하는 경향이 있다. 또, 면역력이 떨어지는 상태의 환자, 급성대상포진 시기에 통증이나 피부발진이 심했던 환자, 38도 이상의 고열이 동반되었던 환자, 안면부에 대상포진이 생긴 환자의 경우에는 대상포진후 신경통으로 이행되기 쉽다.

(9) CRPS
6. 신경병증성 통증 환자들이 호소하는 동반 증상
(1) 불면증 (60%)
(2) 기운 없음 (57%)
(3) 졸림 (40%)
(4) 집중할 수 없음 (37%)
(5) 우울증 (36%)
(6) 불안 (28%)
(7) 식욕부진(20%)

수면장애, 우울증 등이 통증과 함께 동반되면서 일상적인 활동의 장애를 겪는 경우가 많습니다.

7. 신경병증성 통증의 치료
(1) 정확한 진단
(2) 증상의 치료
(3) 일상 생활의 재활
(4) 수면의 질 향상
(5) 정신적인 동반 질환 해소
(6) 전반적인 삶의 질 향상

완치가 어려운 경우가 많기에 치료 목표는 증상 개선과 일상 생활을 영위할 수 있도록 기능을 회복하는데 중점을 두는 경우가 많습니다. 하지만 한가지 명심하여야 할 것은 진단이 빠를수록, 환자의 경과를 향상할 수 있는 기회가 많기에 초기에 정확한 진단을 받기 위한 전문가와의 상담과 검사가 중요하다는 점입니다.

8. 약물치료
임상증상과 증후에 기초를 두고 그 기전을 찾아 기전에 따른 약물을 선택한다.

(1) 국소마취제. 항경련제(gabapentin, pregabalin), 항부정맥제(mexiletine, lidocaine), 항우울제, NMDA 길항제, 마약성진통제 등을 사용한다.

(2) 국소마취제나 NMDA 길항제 정주요법
가임기 여성의 경우 약물에 따라서는 태아의 기형아 발생률이 증가 될 수 있기에 반드시 주의 하여야 합니다.
9. 비약물치료
(1) 경막외 신경차단술
이환된 부위의 해당신경을 싸고 있는 경막 외 공간에 통증의 증폭, 만성화를 방지하는 약물을 주입



(2) 교감신경차단 및 절제술
교감신경계는 신경병증 통증의 병태생리에 밀접한 관련이 있으므로 통증완화, 만성화 억제 등에 도움이 되고, 필요하다면 신경 파괴제나 고주파 열응고술을 이용하여 절제하기도 합니다.

신경 손상후 교감신경계와 지각신경세포 사이에 해부학적인 연결로 인해, 교감신경의 흥분( stress 등 )은 통증을 유발 할 수 있다

① 성상신경절 차단술 : 상지, 안면부 통증에 유효하다.

② 흉부교감신경절 치료 : 상지통에 유효.

② 요부교감신경절 치료 : 하지통에 유효.


(3) 체성신경차단술 : 통증의 중추화를 반복 감소 시킬 수 있다.



(4) 박동성 고주파 치료


(5) 척수전기 자극술
주로 난치성의 신경병증 통증에 사용되는 치료법으로 경막 외강에 전극을 거치시켜 통증이 있는 부위에 자극이 오게 함으로써 통증을 없애거나 감소시키는 방법이다.