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한양대학교 의과대학 신경외과 교수 김 영 수
우리는 허리가 아프고 다리가 당기는 통증이 생기게 되면 주위 사람들에게 이런 것을 물어보고 병원을 가게 됩니다. 그러면 병원에서는 흔히 디스크(요추간판 탈출증), 척추관 협착증, 혹은 척추 전위증 등의 진단을 받고 수술을 합니다. 그런데 모든 환자가 통증이 다 없어지지 않고 통증이 지속되거나 재발하는 경우가 있다. 다시 말해서 수술 후 통증이 수술 전과 같거나 더 심하게 아픈 경우를 통칭하여 “수술 후 통증 증후군”이라고 합니다. 이런 병은 왜 생기는 가? 보통 수술을 받게 되면 나아야 하는데 더 아픈 이유는 무엇일까요? 수술을 받은 환자도 답답하지만 수술을 집도한 의사 역시 난감합니다. 인간은 유일하게 걸어다는 생물체입니다. 따라서 일상 생활 중에 우리의 신체 부위 중에 허리는 상당한 운동을 하고 일을 많이 하게 됩니다. 허리는 요추뼈와 그 안에 다리로 가는 신경들 그리고 뼈 주위에 튼튼한 커다란 근육이 있으며, 엉덩이 큰 근육이 이를 바치고 있습니다. 따라서 허리의 여러 신체 구조물 중에 어디 한 군데 아프게 되면 병이 생기게 되며 이를 통칭하여 요통이라고 합니다.
그림 1. 정상적인 요추뼈 모습과 해당되는 MRI 영상 모습
수술을 하게 되는 대표적인 허리 질환 몇가지를 살펴봅시다. 요추뼈 사이의 디스크가 상해서 터져 나온 수핵이 신경을 누르는 병을 일명 “디스크” 혹은 “요추간판 탈출증”이라고 합니다. 치료 목적은 눌리는 신경을 보호하기 위해 수술로 수핵제거술을 시행하면 요통과 다리의 통증이 사라지게 됩니다. 그런데 수술을 받고 나서 요통이 지속되고, 다리로 가는 통증이 남게 되며, 시간이 지날 수 록 점점 아픈 경우가 있습니다. 평균 수명이 늘어나는 요즈음 시대에 나이가 들수록 요추뼈와 이를 연결하는 소관절과 인대 등의 퇴행성 변화로 소관절염과 인대 비후증 등이 생기고 동시에 “요추관 협착증” 혹은 “신경공 협착증”이 발생하거나, “퇴행성 척추 전위증”이 생깁니다. 그러면 요추뼈, 요추간 추간판 질환, 소관절비후 등이 원인이 되어 요추뼈 내에 신경 등을 압박하게 되어 오래 동안 걸으면 다리에 힘이 빠지고, 양하지에 통증과 저린 증세를 보이게 됩니다. 그런 경우 흔히 요추신경감압술과 요추유합술을 시행하게 되며(그림2), 병의 정도에 따라 다양한 기구들이 뼈에 삽입이 됩니다. 그런데 이 수술 후에도 간혹 요통이 수술 전 보다 심해지고 다리 통증이 악화되는 경우가 생기게 됩니다. 수술 후 통증 증후군은 어떤 경우가 있는지 살펴 보자. 첫째는 수술이 미진한 경우로 수술 전에 계획된 것보다 수술이 덜 된 경우로 제거되어야 할 수핵이 남아 있거나, 신경공 확장술이 덜 되어 신경이 수술 후에도 계속 눌려 있는 현상이 있는 예가 있다. 둘쩨로는 수술 후 요추 뼈의 구조적 결함이 발생하는 경우로, 수술 한 요추뼈 마디가 흔들거리는 경우, 또는 삽입된 기구 중에 나사못이 잘못 들어간 경우, 부러지거나 빠져나오는 경우, 혹은 삽입된 케이지등이 움직이거나 빠져나오는 경우가 있을 수 있다.
그림 2. 요추 유합술 시술 후 모습으로 왼쪽은 척추경나사못 시술 및 케이지가 잘 위치한 모습, 가운데 사진은 왼편 위 나사못이 요추뼈내로 안들어간 경우, 오른쪽은 왼쪽 척추경 나사못이 신경공내로 잘못들어간 경우
셋째로는 수술 이후 척수강 내 지주막염으로 신경들이 유착되거나, 요추강 내에 신경근이 유착되는 경우가 발생할 수 있다. 그 외에 척추신경공이 협착증이 재발하거나, 요추뼈 주위 근육이 위축되며 근력약화로 근육통이 주된 요통이 될 수 있다. 이와 같이 다양한 원인이 증상으로는 수술 후 요통과 다리 통증이 지속되기 때문에 통칭하여 “수술 후 통증 증후군” 이라고 한다. 통증이란 아픈 경험을 말한다. 정상적으로 바늘에 찔리거나 불에 데이면 아픈데 이는 생리학적 통증을 말한다. 이는 우리가 생명을 유지하기 위한 가장 기본적인 생리학적 통증이다. 그런데 병이 발생하면 통증이 또한 발생한다. 이런 경우를 병적 통증이라고 한다. 틍증도 이것이 발생되는 부위에 따라 체성통증, 신경인성 통증으로 나눌 수 있다. 체성 통증이란 피부, 근육, 인대, 뼈, 디스크와 같은 부위가 병이 생긴 경우 아픈 것을 말하며 신경이 압박되거나 당기는 경우 혹은 신경이 다친 경우 발생하는 통증을 신경인성 통증이라고 한다. 따라서 요통이있는 환자 중에, 만일 디스크가 터져서 수핵이 신경을 압박하는 경우는 신경인성 통증에 해당되나, 요추뼈 소관절염이 생겨서 관절통이 생기는 경우는 체성 통증에 해당된다. 이렇게 전문적으로 통증을 나누는 이유는 그 치료 방향이 많이 차이가 나기 때문이다. 척추 수술 후 통증 증후군의 경우에도 체성 통증인 경우 즉 수핵을 제거한 후에 관절이 흔들이거나 요추에 삽입한 기구가 빠지거나 부러져서 요추관절이 흔들거리는 경우는 체성 통증이 발생한 것으로 재수술 하거나, 혹은 요추를 안정하게 고정하는 것으로 치료가 가능할 수 있다. 하지만 여러번의 재수술과 신경이 손상되어 신경인성 통증으로 발전한 경우에는 치료가 점점 어렵게 된다.

통증이 수술 후에 4-6주 이상이 지나도 계속되는 경우를 만성통증이라고 한다. 이런 경우는 체성통증이 신경인성 통증으로 발전 할 수 있다. 이를 좀더 자세히 설명하면 통증이 오래 되면, 통증이 중추신경계를 계속적으로 자극을 하게 된다. 중추신경계에서는 이러한 지속적인 자극으로 통증신경세포가 과민 상태로 바뀌게 된다. 그렇게 되면 통증이 말단에서 전달되어 오지 않아도 통증이 지속되는 현상이 발생한다. 통증의 양상은 전기가 찌릿하게 오듯이, 칼로 도려내듯이 아프거나, 끊어내듯이 아프거나. 비틀듯이 아프거나 뜨겁게 혹은 아주 차갑게 시리듯이 아픈 통증을 호소한다. 때로는 통증이 아닌 부드러운 접촉이 있기만 해도 통증이 발생하게 됩니다. 즉 살에 무엇이 닿기만 하여도 심한 통증으로 자지러지게 놀라는 통증을 호소하여 옷을 못 입고 지내는 환자도 있다. 수술 후 통증 증후군의 경우에는 반복되는 수술로 요통 혹은 방사통 등이 4-6주이상 지속되게 되므로 흔히 신경인성 통증으로 확대되는 경우가 흔하다. 진단 방법은 문진과 통증에 대한 검사와 기본적인 병력 및 수술 후 상태를 파악하고, 일반적인 방사선학적 검사와 신경생리학검사 및 심리검사를 해야 한다. 이후 종합적으로 과연 무엇이 통증의 원인으로 작용하게 되었는 지를 알아내는 것이 중요하다. 즉 구조적 결함이나 수술이 미진한 경우를 진단하며 이를 먼저 고쳐야 한다.

그러나 구조적 결함이 없고 더 이상 수술로 치료할 수 없는 상태인 경우에는 통증 조절에 관련된 시술을 하게 됩니다. 이때는 통증 조절이 그 치료의 목적이 됩니다. 병을 치료하는 것이 아니라 통증을 조절하는 것이다. 그러면 통증을 얼마나 조절 할 수 있을까? 환자들 간에 차이가 있으나 이미 심한 통증으로 오래 시간 고생해온 환자들은 통증의 종류와 강도 그리고 빈도를 잘 파악한 후에 강도와 빈도를 최소 50%이상의 감소를 목표로 한다.

치료 방법으로는 우선 약물 치료 와 각종 신경 차단술 그리고 척수전기자극술이 있다. 약물치료는 의사들이 주로 진통 소염제와 가바펜틴 계열의 약물 그리고 항우울제 등을 사용하게 되며 통증의 종류에 따라 그 약물의 사용 정도가 결정된다. 신경 차단술로는 경막외 차단술, 신경근 차단술, 척추신경 후지내측지 혹은 후근절 고주파 열응고술, 각종 관절내 주사, 후근 신경절 파괴술, 경막외강 유착박리술 등이 있다. 이렇게 다양한 신경차단술이 있다는 것은 그만큼 요통의 그 원인이 다양하다는 것을 설명한다.

각종 약물 치료 혹은 신경 차단술을 하여도 통증이 지속되는 경우에는 척추전기자극술을 고려해야 한다. 통증이란 말초 신경에서 신경근을 따라 중추신경계인 척수로 들어오게 되며 여기에서 통증신호를 척수내 신경세포로 전달하게 된다. 전달된 통증 신호는 척수내에서 조절되어 대뇌로 전달하도록 되어 있다. 그래서 척추전기자극술은 이 부위에 전기적 자극을 보내어 통증 전달을 조절하여 치료한 장치이다. 이 장치는 요통과 다리 통증을 잘 고려하여 척수외강에 전극을 삽입하여야 하며 동시에 전류발생장치를 적절하게 맞추어서 환자의 통증의 양상과 종류, 그리고 통증의 위치에 따라 맞춤형으로 조절해야 하므로 다양한 프로그램이 가능한 전류발생장치를 이용하는 것이 좋다.

언제까지 이 장치에 의존해야 하는가? 하는 질문에는 우선은 통증 조절을 위하여 초기에는 전류발생장치를 많이 이용하지만 점차 통증이 조절되면 이후에는 하루에 4-6차례 전원을 30분에서 1시간 가량 키고 이후에는 크는 형태로 조절하는 것이 적절하다. 척추전기자극술을 사용하게 되면 중추신경세포의 과민 상태를 호전 시킬 수 있으므로 신경인성 통증 부위를 줄여가면서 통증을 조절하는 효과를 볼 수 있다. 예를 들어 제5요추 신경근 손상으로 장딴지 바깥부위에 심한 통증이 초기에 있다가, 점차 통증이 전체 다리로 번지고, 이후 등으로 번지는 양상을 보인 환자의 경우 척추전기자극술을 시행한 결과 통증 강도가 줄어 들었고 이후 점차 통증 부위가 점차 줄어들며 초기 통증 부위인 장딴지 부위에 국한되었다. 이와 같이 척추전기자극술은 통증 조절을 위해서 현재 시술되는 방법 중에 뛰어난 임상 결과를 보이고 있다. 하지만 신경인성 통증으로 발전해서 오랜 기간이 지나는 경우에는 치료 효과가 떨어지며 통증 조절 또한 어려움을 겪게된다. 따라서 초기에 위와 같은 신경인성 통증으로 요통이 발전하게 되면 빠른 시일내에 척추전기자극술을 고려하여 전문의에게 협조를 구하여야 할 것이다.
그림3. 심한 수술후 통증 증후군을 보인 환자에서 척수전기자극술을 시행한 모습이며 실제 환자는 통증 호전이 잘 된경우임
척수전기자극술로 통증이 조절한 되는 경우에는 어떻게 해야 하는가? 척수후각소작술이라는 수술이 있다. 이것은 통증전달 신경이 척수내 들어오는 진입부를 수술하여 과민된 신경세포를 파괴하는 수술이다. 통증 조절 효과는 척수전기 자극술 보다 뛰어나지만 다소 큰 수술을 해야 하면 감각 손실 부위가 상당 부분 생기는 단점이 있다. 그 외에는 척수보다 상위 부위인 뇌시상핵부위이상에 뇌심부 자극술 혹은 운동피질전기 자극술을 시행하여야 한다. 이것은 고도의 기술이 필요하므로 신경외과 뇌정위기능 전공 전문의와 상의하여야 한다. 끝으로 병은 남에게 알려야 합니다. 특히 요즈음 같이 과학 뿐아니라 의학의 발달이 상당히 빠르므로 모든 사람이 다 최신 지견을 알 수는 없습니다. 인터넷 등의 다양한 대중 매체를 통하여 혹은 전문가와 상의하여 보다 나은 삶을 살기 위한 노력이 필요합니다.